Cum alegi între fațete, inlay, onlay și coroane pentru o restaurare estetică?

Destui pacienți ajung la stomatolog cu o fotografie salvată în telefon și o cerere de patru cuvinte: „vreau dinții ăștia”. În spatele zâmbetului din poză pot sta însă patru lucrări foarte diferite, fiecare cu prețul ei biologic și cu propria durată de viață. Iar decizia dintre ele se ia, până la urmă, mai puțin în oglindă și mai mult pe radiografie.

Alegerea depinde de cât țesut sănătos a mai rămas din dinte, de poziția lui în gură și de problema pe care vrei s-o rezolvi. Fațetele corectează culoarea și forma dinților frontali sănătoși. Inlay-ul și onlay-ul refac dinții laterali distruși parțial, păstrând restul dintelui. Coroana rămâne pentru dinții foarte distruși sau devitalizați, adică fără nerv.

În vorbirea de zi cu zi, toate aceste lucrări intră în același sac, sub eticheta vagă de „dinți făcuți”. Diferențele devin limpezi când pornești de la un principiu simplu: țesutul sănătos al dintelui nu se mai reface, așa că varianta potrivită e, de cele mai multe ori, cea care ia cel mai puțin.

Ce sunt fațetele, inlay-urile, onlay-urile și coroanele

Fațetele, inlay-urile, onlay-urile și coroanele sunt restaurări indirecte, adică lucrări fabricate în afara gurii, într-un laborator de tehnică dentară, și lipite apoi pe dinte. Ele se deosebesc prin suprafața pe care o acoperă: doar fața vizibilă, o parte din interior, vârfurile de mestecat sau dintele întreg.

Spre deosebire de o plombă obișnuită, pe care medicul o modelează direct în cavitate, aceste lucrări cer o amprentă, clasică sau digitală, și cel puțin o etapă de laborator. Câștigul e precizia, plătită cu ceva mai mult timp și cu bani în plus.

Fațeta, o lentilă de contact pentru dinte

Fațeta este o foiță subțire de ceramică sau de compozit, materialul folosit și la plombele albe, lipită pe fața din față a dintelui. Comparația cu o lentilă de contact e destul de exactă, pentru că fațeta schimbă aspectul dintelui și lasă intactă cea mai mare parte din el. Se folosește aproape exclusiv pe dinții frontali, adică pe incisivi și canini, uneori și pe premolari.

Inlay-ul, o plombă făcută în laborator

Inlay-ul umple o cavitate din interiorul unui dinte lateral, între cuspizi, adică proeminențele rotunjite de pe suprafața de mestecat, fără să-i acopere. Funcționează ca o plombă, doar că se fabrică separat și apoi se cimentează. Azi se face mai ales din ceramică sau compozit, dar varianta clasică era din aur turnat, tehnică descrisă de dentistul american William Taggart în 1907.

Onlay-ul, când trebuie acoperiți și cuspizii

Onlay-ul merge un pas mai departe și acoperă unul sau mai mulți cuspizi ai molarilor sau premolarilor. Medicul îl alege atunci când pereții dintelui au rămas prea subțiri ca să mai suporte singuri presiunea mestecatului. În cabinete se aude și termenul overlay, pentru varianta care îmbracă toată suprafața de mestecat, un fel de coroană fără margini laterale.

Coroana, îmbrăcămintea completă

Coroana acoperă tot dintele vizibil, de jur împrejur, până la gingie. Pentru ea, dintele este șlefuit pe toate fețele până devine un bont, un miez mic peste care se cimentează lucrarea. E cea mai cunoscută dintre cele patru soluții, și tocmai de aceea e cerută adesea din reflex, chiar și acolo unde nu-și are locul.

Cât din dintele tău sănătos pierzi cu fiecare variantă?

Coroana completă îndepărtează de câteva ori mai mult țesut sănătos decât o fațetă sau un inlay, iar această diferență ar trebui să cântărească cel mai mult în alegere. Cifrele exacte vin din două studii publicate în 2002 de Daniel Edelhoff și John Sorensen, care au cântărit dinți extrași înainte și după șlefuire.

Pe dinții frontali, șlefuirea pentru fațete a îndepărtat între 3% și 30% din partea dintelui aflată deasupra gingiei, în funcție de cât de extinsă era fațeta. Pentru coroanele integral ceramice și pentru cele metalo-ceramice, cu schelet de metal acoperit cu porțelan, procentul a urcat între 63% și 72%. Acest prim studiu a apărut în Journal of Prosthetic Dentistry.

Pe dinții laterali, ierarhia s-a păstrat. Șlefuirile pentru lucrările adezive și pentru inlay au luat între 5,5% și 27,2% din dinte, cele pentru onlay-uri și coroane parțiale între 35,5% și 46,7%, iar cele pentru coroane complete între 67,5% și 75,6%. Pe românește, unui molar pregătit pentru coroană îi rămâne între un sfert și o treime din ce avea deasupra gingiei.

Cu cât șlefuirea e mai adâncă, cu atât crește riscul ca nervul dintelui să sufere și, peste ani, să fie nevoie de tratament de canal. Un dinte care a primit o dată o coroană nu se mai poate întoarce la o fațetă sau la un onlay, așa că orice reparație viitoare înseamnă tot coroană sau, în cel mai rău caz, implant.

De ce a dominat coroana atâtea decenii

Până la jumătatea secolului trecut nu exista o metodă sigură de a lipi ceva de smalț, așa că lucrările trebuiau ținute pe loc mecanic, prin formă și frecare, iar coroana era varianta cea mai stabilă. Lucrurile s-au schimbat în 1955, când Michael Buonocore a arătat că smalțul gravat cu acid reține mult mai bine o rășină.

Fațetele au trecut prin Hollywood cu mult înainte să devină o lucrare de durată. În 1928, dentistul californian Charles Pincus le-a făcut actorilor fațete pentru o filmare, iar în 1937 le-a realizat din acril, prinse cu adeziv pentru proteze, deci doar temporar. Lipirea permanentă a devenit posibilă abia la începutul anilor ’80, când Simonsen și Calamia au arătat că și porțelanul poate fi gravat cu acid fluorhidric și lipit cu rășini.

Când sunt fațetele alegerea potrivită?

Fațetele sunt potrivite pentru dinții frontali sănătoși sau cu restaurări mici, care au o problemă strict estetică. Condiția de bază e să existe suficient smalț, pentru că ceramica se lipește cel mai bine tocmai pe smalț.

Cazurile clasice sunt colorațiile care nu cedează la albire, de pildă cele lăsate de tetraciclină, un antibiotic care, luat în copilărie, pătează dinții din interior, sau de fluoroză, adică de excesul de fluor. Fațetele pot închide și spații mici dintre incisivi sau pot reface forma dinților conici și a marginilor tocite. Când smalțul e gros și forma o permite, medicul poate să nu șlefuiască deloc, iar fațeta se lipește pur și simplu deasupra.

Ulrike Beier și colegii ei de la clinica universitară de protetică dentară din Innsbruck au urmărit 318 fațete ceramice timp de până la 20 de ani, iar rezultatele, publicate în 2012 în International Journal of Prosthodontics, arată o rată de supraviețuire de 94,4% la cinci ani, de 93,5% la zece ani și de 82,93% la douăzeci de ani.

Fațetele din compozit costă mai puțin și se pot face direct în cabinet, uneori într-o singură ședință, dar se colorează și se uzează mai repede decât ceramica. Eu le văd ca pe o soluție bună pentru pacienții tineri sau ca pe o etapă de tranziție, în timp ce pentru o lucrare gândită pe 15 ani aș alege ceramica.

Pentru cine nu sunt fațetele

Fațetele nu sunt o idee bună pe dinți cu plombe mari sau cu smalț puțin. La fel de problematic e bruxismul, adică obiceiul de a strânge sau de a scrâșni dinții, mai ales în somn, fiindcă ceramica subțire suportă prost forțele laterale. Dacă dimineața te dor maxilarele, spune-i medicului înainte de orice discuție despre culori.

Dinții foarte înghesuiți sau rotiți pot fi „aliniați” cu fațete doar cu prețul unei șlefuiri agresive. Aici ortodonția e adesea varianta mai cinstită, inclusiv cea cu alignere, adică gutierele transparente care mută treptat dinții. Știu că nimeni nu vrea să audă de câteva luni de tratament când speră la un zâmbet nou în două săptămâni, dar alignerele nu iau nimic din dinte.

Șlefuirea agresivă are și o variantă mai urâtă. Un documentar BBC realizat împreună cu Asociația Dentară Britanică, „Turkey Teeth: Bargain Smiles or Big Mistake?”, a arătat pacienți întorși din turism dentar convinși că au primit fațete, deși dinții le fuseseră șlefuiți masiv.

Inlay și onlay, varianta de mijloc pentru dinții laterali

Inlay-ul și onlay-ul sunt alegerea potrivită pentru molarii și premolarii care au pierdut prea mult ca să mai poată fi refăcuți cu o plombă obișnuită, dar au păstrat destul țesut sănătos ca să nu merite o coroană. Ele lasă pe loc pereții solizi ai dintelui și înlocuiesc doar ce lipsește.

Situația tipică arată cam așa. O plombă veche de amalgam, metalică și gri, ascunde o carie secundară, adică o carie apărută sub plomba existentă, iar după curățare rămâne o cavitate largă. Un compozit pus direct, în straturi, ar avea de dus forțe mari pe o suprafață întinsă, în timp ce o lucrare făcută în laborator se potrivește mai precis, se contractă mai puțin la întărire și reface mai bine contactul cu dintele vecin.

Durata acestor lucrări a fost estimată de Susana Morimoto și colaboratorii ei într-o meta-analiză, adică o analiză care combină rezultatele mai multor studii, publicată în 2016 în Journal of Dental Research. Autorii au adunat 14 studii clinice despre inlay-uri, onlay-uri și overlay-uri ceramice și au găsit o rată de supraviețuire de 95% la cinci ani și de 91% la zece ani, iar cea mai frecventă cauză de eșec a fost fractura.

Diferența dintre inlay și onlay, explicată pe un molar

Diferența dintre inlay și onlay ține de cuspizi, cele patru sau cinci „dealuri” de pe suprafața unui molar. Dacă pereții care îi susțin sunt groși și fără fisuri, medicul îi păstrează și așază un inlay între ei. Dacă un perete a ajuns subțire ca o coajă sau are fisuri vizibile, îl scurtează puțin și îl acoperă, iar lucrarea devine onlay.

Logica e pur mecanică. Un perete subțire se poate rupe la prima mușcătură într-o bomboană tare, iar o fractură care coboară sub gingie poate costa tot dintele. Acoperirea cuspidului protejează dintele cam cum l-ar proteja o coroană, cu diferența că pereții încă buni rămân întregi, așa că la un molar mult distrus merită să întrebi dacă un onlay e posibil înainte să accepți o coroană.

Ceramică, compozit sau aur

Pentru inlay și onlay se folosesc azi mai ales disilicatul de litiu, o ceramică sticloasă rezistentă și translucidă, apoi porțelanul feldspatic clasic și compozitele de laborator. Ceramica arată mai natural și își păstrează luciul ani la rând, în timp ce compozitul e mai blând cu dintele de pe arcada opusă și se repară mai ușor dacă se ciobește. Aurul rămâne tehnic un material excelent, doar că puțini pacienți mai acceptă o sclipire galbenă de fiecare dată când râd.

Când coroana chiar este soluția corectă

Coroana este soluția corectă atunci când dintele a pierdut atât de mult încât nu mai poate susține o restaurare parțială, de exemplu după distrucții foarte mari sau fisuri care traversează dintele. Tot coroană primesc dinții care susțin o punte, lucrarea care înlocuiește un dinte lipsă sprijinindu-se pe vecini, și implanturile.

Dinții devitalizați merită o discuție aparte. După tratamentul de canal, un dinte lateral își pierde rezistența mai ales din cauza țesutului distrus de carie și a deschiderii făcute pentru accesul la canale, mai puțin din cauza tratamentului în sine. În multe situații, un onlay care acoperă cuspizii oferă protecție suficientă, iar coroana rămâne pentru dinții din care a rămas prea puțin.

Mai e și cazul coroanelor vechi. Cine are o metalo-ceramică de acum 20 de ani, cu marginea cenușie vizibilă la gingie, nu mai are de ales între fațetă și coroană, pentru că dintele de dedesubt e deja bont. Varianta estetică înseamnă aici o coroană nouă, dintr-un material mai luminos.

Zirconiu, disilicat de litiu sau metalo-ceramică

Zirconiul este o ceramică pe bază de oxid de zirconiu, foarte rezistentă, potrivită mai ales pentru molari și pentru punți. Variantele multistrat, cu nuanțe care se schimbă treptat în aceeași lucrare, imită destul de bine trecerea de culoare a unui dinte natural. Disilicatul de litiu, cunoscut publicului mai ales după numele comercial E.max, e mai translucid și arată excelent pe dinții frontali, însă tolerează mai puțin forțele foarte mari.

O recenzie sistematică publicată în 2015 în revista Dental Materials de Irena Sailer, Bjarni Pjetursson și colaboratorii lor a analizat 67 de studii, cu peste 9.400 de coroane integral ceramice și aproape 4.700 metalo-ceramice. Coroanele din ceramică sticloasă ranforsată cu leucit, un mineral care îi crește rezistența, sau cu disilicat de litiu au avut o supraviețuire de 96,6% la cinci ani, iar cele din zirconiu, de 92,1%. Pe dinții laterali, zirconiul a avut rezultate semnificativ mai slabe decât pe cei frontali.

În acea analiză, coroanele din zirconiu aveau în principal un schelet acoperit cu un strat de porțelan, iar 3,2% dintre ele s-au pierdut în cinci ani din cauza fracturii acestui strat, față de 0,3% la metalo-ceramice. Coroanele monolitice de azi, frezate dintr-un singur bloc, nu mai au stratul fragil, deși urmăririle lor pe termen foarte lung abia se adună.

Metalo-ceramica rămâne o opțiune solidă și de obicei mai ieftină pentru punți lungi, dar marginea metalică și opacitatea o fac tot mai rar prima alegere când pacientul vine pentru estetică.

Cele patru opțiuni puse față în față

Fațetele, inlay-urile, onlay-urile și coroanele se deosebesc în primul rând prin cantitatea de dinte sacrificată și prin riscul principal pe termen lung. Cifrele din tabel provin din studii clinice și de laborator publicate între 2002 și 2016 și nu țin loc de un consult.

Procentele de țesut îndepărtat vin din măsurătorile lui Edelhoff și Sorensen, făcute pe dinți extrași, deci în condiții de laborator. În gură, valorile variază după forma dintelui și după mâna medicului, dar ordinea de mărime rămâne aceeași.

Ce rol are laboratorul în rezultatul final?

Laboratorul de tehnică dentară decide în bună măsură cât de natural arată și cât de precis se potrivește o fațetă, un onlay sau o coroană. Medicul stabilește indicația și șlefuiește dintele, dar lucrarea propriu-zisă e proiectată, frezată sau presată de un tehnician dentar.

Amprenta cu pastă, care te făcea să numeri secundele cu lingura în gură, e înlocuită tot mai des de scanerul intraoral, o cameră care fotografiază dinții și construiește în câteva minute un model 3D. Fișierul pleacă pe internet spre laborator, unde lucrarea e desenată pe calculator, prin proiectare CAD, și apoi frezată sau printată, prin fabricare CAM.

Pe acest model lucrează și 3DentaSoft, un laborator dentar digital românesc înființat în 2017 la Râmnicu Vâlcea, care primește online comenzi de lucrări protetice de la medici stomatologi și tehnicieni dentari și le execută prin proiectare CAD, frezare și printare 3D în centrele din București, Râmnicu Vâlcea și Timișoara. Pacientul simte calitatea acestui lanț abia la proba din cabinet, când lucrarea fie intră fără ajustări, fie cere corecturi lungi.

Să luăm un caz obișnuit, o serie de fațete pe incisivii superiori. Când tehnicienii 3DentaSoft primesc scanarea, lucrează pe un model virtual pe care îl pot roti și mări, așa că marginile și contactele se verifică înainte ca blocul de ceramică să ajungă la freză. O margine care se închide corect la gingie înseamnă mai puțin timp pe scaun și o lucrare care se curăță mai ușor ani la rând.

Alegerea materialului se discută și ea cu tehnicianul. Un zirconiu foarte translucid poate arăta superb pe un incisiv și poate deveni o alegere riscantă pe molarul unui pacient cu bruxism, iar un tehnician atent semnalează asta în loc să execute orbește fișa de comandă.

Cum arată o discuție bună cu medicul înainte de decizie

Discuția despre o restaurare estetică ar trebui să înceapă cu un examen complet, cu radiografii și fotografii, și abia apoi cu alegerea culorii.

Pentru lucrările de pe dinții frontali, multe cabinete fac astăzi un mock-up, adică o simulare temporară din rășină așezată peste dinții tăi, fără nicio șlefuire. Te poți privi în oglindă, te poți fotografia zâmbind și poți cere modificări de lungime sau de formă înainte de orice gest ireversibil. Mie mi se pare cel mai cinstit pas din tot procesul, pentru că mută decizia din imaginație în realitate.

La consult merită să afli cât din dinte va fi șlefuit și ce variantă mai puțin invazivă există, împreună cu motivul pentru care nu se potrivește în cazul tău. La fel de util e să întrebi cât țin de obicei lucrările propuse și ce se întâmplă dacă una se ciobește.

Dacă un plan de tratament propune coroane pe dinți aproape intacți, doar pentru culoare, e rezonabil să ceri o a doua opinie. Un medic sigur pe planul lui nu are de ce să se supere.

Ceramica nu se albește, iar asta schimbă ordinea tratamentelor. Dacă vrei dinți naturali mai albi, albirea se face înainte de fațete sau de coroane, iar lucrările se lipesc după o pauză de două sau trei săptămâni, timp în care culoarea se stabilizează și smalțul își recapătă aderența. Altfel, te poți trezi cu o fațetă perfectă lângă vecini care, după albire, au ajuns mai deschiși decât ea.

Greșelile care strică un zâmbet altfel reușit

Greșelile care strică un zâmbet refăcut țin, după părerea mea, mai des de grabă și de dorința unui alb nenatural decât de materiale. Un zâmbet arată fals mai ales când dinții sunt mult mai albi decât restul feței și au toți exact aceeași formă.

Nuanțele cele mai deschise din cartelele de culori, gândite inițial pentru dinții albiți, au devenit aproape o modă. Pe un ten bronzat, la 25 de ani, pot arăta spectaculos în poze. La 50 de ani însă, lângă o gingie retrasă puțin, același alb pare adesea artificial, iar ceramica nu îmbătrânește odată cu tine.

O altă greșeală e tratarea dinților izolat. Un singur incisiv cu o fațetă foarte albă, lângă vecini naturali mai gălbui, atrage privirea exact unde nu trebuie. Uneori, albirea întregii arcade urmată de o singură fațetă, potrivită la noua culoare, dă un rezultat mai bun decât patru fațete puse „ca să fie la fel”.

Apoi vine perioada de după. Cine scrâșnește din dinți și refuză gutiera de noapte, o placă subțire de plastic purtată în somn, își pune lucrările în pericol, oricât de bun ar fi materialul. Gutiera e ieftină față de o fațetă spartă și cred că e cea mai ignorată recomandare din tot tratamentul.

Nici igiena nu are voie să scadă. Ceramica nu face carii, dar dintele de sub ea poate face, iar linia dintre lucrare și dinte e locul unde placa bacteriană se adună cel mai ușor. Ața dentară sau periuțele interdentare, plus controalele regulate, țin lucrările în viață mai mult decât orice garanție scrisă.

Întrebări frecvente despre fațete, inlay, onlay și coroane

Doare montarea unei fațete sau a unei coroane?

Pregătirea dintelui se face de regulă cu anestezie locală, așa că în timpul procedurii simți mai degrabă presiune și vibrații decât durere. Fațetele foarte subțiri, care cer o șlefuire minimă sau deloc, se pot lipi uneori chiar fără anestezie. După cimentare poate apărea câteva zile o sensibilitate ușoară la rece, care trece de obicei singură.

Câte vizite la cabinet sunt necesare?

O lucrare făcută în laborator cere în mod obișnuit cel puțin două vizite, una pentru pregătire și scanare și una pentru cimentare, iar între ele dintele poartă o lucrare provizorie. Unele cabinete au echipamente proprii de frezare și pot realiza un inlay sau o coroană în aceeași zi.

Ce faci dacă se desprinde o fațetă?

O fațetă desprinsă întreagă poate fi adesea recimentată, așa că merită păstrată și dusă la medic cât mai repede. Dacă s-a spart, se reface, iar medicul caută și cauza, pentru că desprinderile repetate pot semnala bruxism sau o problemă de mușcătură. Până la consult, e bine să nu mesteci pe dintele respectiv.

Se pot scoate fațetele dacă te răzgândești?

Fațetele pentru care dintele a fost șlefuit trebuie privite ca un tratament definitiv. Smalțul îndepărtat nu se reface, așa că un dinte pregătit pentru fațetă va avea nevoie toată viața de o fațetă sau de altă restaurare. Excepția o reprezintă fațetele fără șlefuire, care pot fi uneori îndepărtate cu o pierdere minimă de smalț.

De la ce vârstă se pot pune fațete ceramice?

Medicii evită de regulă fațetele ceramice înainte ca dinții și gingiile să-și fi încheiat dezvoltarea, în general până spre finalul adolescenței. La adolescenți, camera pulpară, adică spațiul din interiorul dintelui în care se află nervul, e mai mare, iar gingia își mai schimbă poziția, așa că marginile lucrării pot deveni vizibile cu timpul. Până atunci, albirea, compozitul sau ortodonția sunt variantele mai prudente.